心肺复苏指南 我们的关注与期待

　　绝美艳妇回顾《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》颁布实施的五年，我们致力于心肺复苏质量的持续改进，看到更多的生命被，也深感现有的急诊救治体系与理想标准的差距。

　　复苏专家根据已有的科学评估、论证达成共识，形成现有的指南，但它并非是广大临床医务工作者或CPR普及的完美标准及规范教材。伴随一些较高级别的不断发现，反思和争论推动复苏学持续发展，心肺复苏指南的重新修订已成为必然和迫切的需求。

　　虽然AHA指南接受了2002年的两项有关低温的随机临床研究结果，并提出对心搏骤停自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)后的昏迷患者釆用治疗性低温，至今低温的理论发展仍主要通过观察性研究或专家共识，临床实践中存在着许多问题仍无，对低温的具体实施也不断提出新的观点，然而缺乏综合、一致的评价。

　　我们对纳入低温治疗的标准，需要进一步规范认识。其目的在于能够准确辨认神经功能恢复或存活有望的患者。2010年的指南推荐，对于室颤或无脉性室速(VF/VT)引起的心搏骤停，低温为复苏后的标准治疗(分级，Ⅰ级);对于不能除颤心律失常，治疗性低温亦是理想选择(分级，Ⅱb级)。

　　但后者因可能存在引起心脏停搏的合并症或被目击时间延长，较VF/VT导致心搏骤停的预后差，低温治疗的获益仍不明确。对合并终末期疾病、血液系统异常，或近期外伤手术史等病例，也需要制定纳入标准。

　　必须承认，患者的差异性与复苏后的治疗及终结局密切相关。若标准过严，会失去潜在获益的患者;标准过于宽泛，则会造成医疗资源的浪费。因此，纳入标准必须高度、适度。

　　接受低温治疗的患者如何进行准确的预后判断，是一项充满挑战的课题。实施低温治疗的患者体内镇静药、止痛药及其代谢产物浓度增加，复苏后72h的GCS评分或角膜反射已不再是评估预后的可靠方法，决定性评估至少延迟至复温或撤去镇静止痛药物72h后(心搏骤停4〜5d后)，并需多次重复。

　　电生理检查作为判断神经功能的重要手段，与损伤类型及程度、低温-复温时程以及记录时机、判断者的经验等因素密切相关。双侧体感诱发电位N20波缺失被认为是早期判断预后不良的较可靠指标，受温度影响小。

　　此外，低温引起耗氧率降低，微动脉收缩，复苏后微循环的变化与常温组不同。同时笔者发现，短时程低温组复温后的微循环较常温组改善明显，与预后相关。低温干预与反映复苏结局有关的电生理、微循环等的关系，有待我们进一步探索。

　　对于2010年指南推荐的目标温度，即复苏后核心温度降至32~34℃并维持12~24h，因分级水平不高，目前研究者仍有激烈争论。Logue等发现，大鼠窒息导致心搏骤停复苏后，分别予33℃和35℃干预，两组的神经功能评分和存活神经元的数量相似。

　　为排除体温升高的因素，近期一项多中心随机临床研究将复苏后患者核心温度分别维持于33℃和36℃各24h，两组的病死率和远期神经功能评分差异无统计学意义;其中单中心研究得出，两组的左室收缩功能、炎症反应差异也无统计学意义。可以预测，针对低温治疗的许多环节将不断打破陈规，也促进低温科学向更深入发展。

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