陈鲁原教授专访：如何强化高血压管理？把握好三个方面

　　9月，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》发布，新版指南强化了药物治疗，在高血压治疗策略和用药方案等方面进行了更新。广东省人民医院、广东省心血管疾病研究所陈鲁原教授参与了指南撰写和讨论。在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就强化高血压管理、联合治疗以及β受体阻滞剂应用等问题对陈鲁原教授进行了专访。陈教授结合欧美指南，对新版中国高血压指南进行了解读。

　　医脉通：陈教授，您好！《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》已经发布，新版指南虽然了140/90 mmHg的诊断标准，但强化了药物治疗。这是为什么？新指南中，强化高血压管理体现在哪些方面？

　　陈鲁原教授：新版中国高血压指南仍然采用了上一版本中的高血压定义和1级、2级、3级高血压的分类标准，但这并不意味着采取保守的姿态来处理高血压。相反，我们可以看到，指南在很多方面强化了降压治疗。主要体现在以下几个方面：

　　第一，在风险评估中，增加了130-139/85-89 mmHg这一分层，这在以前是没有的。也就是说，血压没有高于140/90 mmHg，也可能是高危，例如有糖尿病或者慢性肾脏疾病的患者，也是需要启动降压治疗的。

　　第二，在高血压治疗原则方面，明确地提出，在条件允许的情况下，采取强化降压治疗策略以获得更大的收益。为此，也做了一些血压目标值的修改，包括：（1）一般高血压患者，首先降血压降至140/90 mmHg以下，如果能耐受则进一步降低到130/80 mmHg以下，部分高危和很高危的患者，血压也可以降至130/80 mmHg以下，例如高血压合并糖尿病或心衰的患者；（2）能够耐受的冠心病或脑血管疾病患者，也可以进一步降至130/80 mmHg以下；（3）65～79岁的老年人，第一步将血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；（4）中危的2级高血压（SBP 160-179 mmHg和/或DBP 100-109 mmHg），既往推荐先观察1个月再启动降压治疗，而新版指南无需观察1个月，可以立即启动降压治疗。

　　第三，新版指南还积极地推荐联合用药，包括部分血压大于140/90 mmHg患者的起始联合用药。

　　医脉通：新版指南起始治疗即可联合应用两种降压药物，具体的联合治疗方案都有哪些呢？应该如何选择？

　　陈鲁原教授：新版指南与上一版相比，在联合降压方案方面没有大的改变。这一点与欧美指南不一样。大家知道，2017年美国高血压指南、2018年欧洲高血压指南明确地提出，联合用药方案以RAAS剂（A）为基础、可以联合钙拮抗剂（C）或利尿剂（D）；而中国的指南没有这么鲜明地突出A+D或者A+C。

　　临床上可供选择的联合用药方案很多，但我们把A+D和A+C排在前面，此外还可以考虑C+D。在中国，有两个研究结果证明C+D的方案适合中国一般高血压患者。一个是王文教授牵头的国家十一五攻关课题CHIEF研究，这项研究以钙拮抗剂为基础，分成两组，一组联合ARB，另一组联合复忽悠美女老板结局方利尿剂，经过3.5年以上的随访，证明两组在降压效果、不良事件发生率均相似，CCB+利尿剂组不良反应并没有明显增加。第二个是早些年开展的FEVER研究，以利尿剂为基础，必要时加用钙拮抗剂，证明CCB+利尿剂的不良事件发生率更低。

　　总之，与欧美指南不同，中国指南没有过多地突出A+D和A+C，但是把它们摆到前面，同时也强调了其他的联合方案，甚至不排除使用β受体阻滞剂+利尿剂，大家知道这样的组合对代谢有不良影响，但对于某些患者也是可以试用的。

　　医脉通：欧洲新发布的高血压指南，联合治疗时首选ACEI/ARB与钙拮抗剂或利尿剂的联合，这是否意味着β受体阻滞剂的地位下降了呢？

　　陈鲁原教授：欧洲高血压指南依然保留了β受体阻滞剂在一线（first line）降压治疗的地位，但在具体的降压药物治疗策略中，它的地位是下降的。欧洲指南指出，起始治疗首选RAAS剂，联合钙拮抗剂或者利尿剂，并没有提到β受体阻滞剂；当A+D或者A+C不能控制血压的时候，主张给予A+C+D三药联合，在这个三药联合方案中依然没有看到β受体阻滞剂。因此，实际上β受体阻滞剂的地位下降了。

　　首先，仍然保留了β受体阻滞剂一线降压治疗的地位，是因为与其他降压药物比较，在主要临床终点事件发生方面无明显差异，只是在脑卒中方面，不如其他降压药物。

　　第二，β受体阻滞剂的一些靶器官作用与其他降压药物是有差别的。例如，对左室肥厚的减轻不如RAAS剂，在改善血管弹性、抗动脉硬化程度方面不如钙拮抗剂，在预防脑卒中方面可能不如利尿剂和钙拮抗剂。所以，其使用受到了制约。除此之外，高血压合并肥胖的患者使用β受体阻滞剂可能会增加体重；有代谢综合征的人使用该药时应该密切观察并且要谨慎，因为它对糖脂代谢是不利的；糖尿病患者，如果无明显的肾功能损害，β受体阻滞剂不是首选。

　　还有一点，欧洲指南没有谈到，美国高血压指南谈到了，β受体阻滞剂减慢心率时，当心脏收缩时主动脉前向波和折返波重叠，发生在收缩期，提高了主动脉的收缩压。在临床中我们可以看到，同样是降低了肱动脉血压，但在降低收缩压方面，β受体阻滞剂不如钙拮抗剂，与RAAS剂也有差距。因此，β受体阻滞剂不适合用于老年患者，因为老年人单纯收缩期高血压常见。

　　β受体阻滞剂的地位在下降，这是不争的事实。有医生认为，β受体阻滞剂的这些缺点主要是阿替洛尔带来的，不能推及其他的β受体阻滞剂。但这么多年来，却没有β受体阻滞剂与其他降压药物对照的大规模、以临床终点事件为结局的随机临床研究，包括美托洛尔、比索洛尔。在循证医学的时代，缺乏这样的研究，其地位就要下降。

　　在临床工作中，我们要个体化，β受体阻滞剂适用于高动力状态、高代谢、交感兴奋为主的中青年高血压患者。在联合用药中，也有它的一席之地，不过能与之联合的药物不多，钙拮抗剂是最好的联合，其次可以与利尿剂联合，但应注意糖脂代谢紊乱的问题。